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呼吸机的应用及常见的酸碱平衡

作者:范长在 文章来源:护理部 点击数: 更新时间:2005-02-28


血气分析

一、酸碱度(pH值) 为氢离子活性的负对数,是血液酸碱度的指标。
  1、正常值:动脉血为7.35~7.45;静脉血比动脉血低0.05。
  2、临床意义:①pH值<7.35说明酸中毒;pH值>7.45表明碱中毒。②体温对pH值有影响:以37℃为基数,体温每升高1℃,pH值下降0.0147,体温每下降1℃,pH值升高0.0147。
二、氧分压(PO2) 表示血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压力。
  1、正常值:动脉血PaO2为80~110mmHg(10.6~14.6kPa);混合静脉血PvO2为40mmHg(5.3kPa)。
  2、临床意义:PaO2为反映机体氧合状态的重要指标,对于缺氧的诊断和程度的判断有重要的意义。FiO2不同对PaO2影响很大,并且年龄和体位有一定的影响:
坐位:PaO2(mmHg)=104.2—0.27×年龄(岁)
卧位:PaO2(mmHg)=103.5—0.42×年龄(岁)
三、二氧化碳分压(PCO2) 是指血浆中物理溶解的CO2分子所产生的分压力。
  1、正常值:动物血PaCO2为35~45mmHg(4.7~6.0kPa),混合静脉血PvCO2比PaCO2高6~7mmHg(0.8~0.9kPa)。
  2、为衡量肺通气和判断呼吸性酸碱失衡的重要指标。
四、实际碳酸氢(AB) 指血浆在实际的温度、血氧饱和度和PaO2情况下测得的碳酸氢[HCO3-]真实含量。
  1、正常值:22~27mmol/L,平均24mmol/L。
  2、临床意义:AB受肺和肾两方面影响,即反映呼吸和代谢两个成分。
五、标准碳酸氢(SB) 指将全血纠正到标准状态下(37℃,血氧饱和度100%,PaCO240mmHg)所测得的血浆碳酸氢[HCO3-]含量。
  1、正常值:25±3mmol/L。
  2、临床意义:由于PaCO2固定在正常范围,故SB仅随非呼吸因素而改变。将SB和AB结合起来,它们的差反映了呼吸对酸碱平衡的影响程度:AB>SB,提示呼吸性酸中毒;AB<SB,提示呼吸性碱中毒;AB=SB平衡;AB=SB,且均低于正常值,提示代谢性酸中毒失代偿;AB=SB,且均高于正常值,提示代谢性碱中毒失代偿。
六、缓冲碱(BB) 指全血内所有缓冲系的阴离子浓度的总和。包括血浆内和血球内[HCO3-]、血浆蛋白阴离子(Pr-)、血红蛋白阴离子(Hb-)、一价磷酸根(HPO4-)和二价磷酸根(H2PO4-)。
  1、正常值:45~50mmol/L。
  2、临床意义:BB反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力,若BB降低而SB正常时,说明碳酸缓冲的碱储备[HCO3-]正常,而其他碱储备不足,见于血浆蛋白降低(营养不良、低蛋白血症等)或血红蛋白降低(严重贫血等)。
七、剩余碱(BE) 指在标准条件下,即血温37℃PaCO240mmHg、血氧饱和度100%情况下,将血浆或全血用酸或碱滴定到PH为7.40时所需的酸或碱量。若pH<7.0,需用碱滴定,说明体内酸过多,即BE为(-);若pH>7.40,需用酸滴定,说明体内碱过多,即BE为(+)。
  1、正常值:±3.0。
  2、临床意义:由于在标准条件下测量,这样排除了呼吸因素的影响,所以BE为反映代谢性酸及碱平衡的指标。BE正值超过正常,说明代谢碱中毒;BE负值超过正常,表明代谢性酸中毒。
八、血氧饱和度(SO2) 指单位血液中血红蛋白(Hb)实际结合氧量与应当结合氧量之比。
  1、正常值:SaO2为91~99%;SvO2为64~88%。
  2、临床意义:SaO2反映了血的氧合情况,但不及PaO2敏感。SaO2和SvO2可用于肺内分流量的计算。
九、二氧化碳结合力(CO2-CP) 指PaCO2为40mmHg,温度为25℃时,全血能结合CO2的量,可取静脉血测定。
  1、正常值:22~31mmol/L(50~70容积%)。
  2、临床意义:CO2-CP受HCO3-和PaCO2的影响。它反映代谢性酸碱失衡较及时,代酸时下降;但反映呼吸性酸失衡较迟缓。当呼吸性和代谢性酸中毒同时存在时,pH值明显下降,但CO2-CP可在正常范围,应当注意。

呼吸机治疗期间常见的酸碱失衡

(1)呼吸性酸中毒:
[病因]任何原因引起的肺通气量不足和肺交换不够。
[血气分析特点]pH值↓,PaCO2>48mmHg,CO2-CP↑,AB>SB且呈代偿性↑,血钾↑。
[治疗]①对因治疗:解除呼吸道梗阻,增加通气量。②应用碱性药物:当pH<7.25,血钾过高时可用NaHCO3或3.6%THAM静滴(三羟甲基氨基甲烷、缓血酸胺)。用量参照代酸的治疗。③对于慢性肺部疾患病人,主要改善肺的通气和气体交换,若SaO2<85%应给氧,但FiO2勿>0.4,以0.25~0.35为宜。Fio2过高可引起自主呼吸抑制。
(2)呼吸性碱中毒:
[病因]任何原因引起的肺通气量过多。
[血气分析特点]pH↑,PaCO2明显↓,CO2-CP稍↓,AB<SB呈代偿性↓。
[治疗]①对因治疗,给予适当镇静剂及呼吸抑制药,如芬太尼。②合理调节呼吸机。③适当给予吸氧。④对症治疗,抽搐者可静注10%葡萄糖酸钙。体温过高者给予适当降温。⑤必要时加用面罩或延长机械死腔管,以增加CO2的重吸入。
(3)代谢性酸中毒:
[病因]①产酸过多:如饥饿、缺氧、休克等。②排酸困难:如肾功能不全。③摄入酸过多:如大量服用酸性药物。④碱丢失过多:如严重腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。
[血气分析特点]pH<7.35,BE↓,CO2-CP↓,PaCO2代偿性↓,BB↓,AB↓,血钾↑。
[治疗]①病因治疗:控制原发病,纠正脱水及电解质失衡,抗休克。②应用碱性药物:5%NaHCO3(1ml=0.6mmol)、11.2乳酸钠(1ml=mmol)和3.6%THAM(1ml=0.3mmol)。补碱量(mmol)=(正常BE值-实侧值)×体重(kg)×0.3=正常CO2-CP值(mmol/L)一实测值×体重(Kg)×0.2。紧急时,可先静注5%NaHCO32~3ml/kg,然后等血气分析出来后再计算补充。③补钾:纠正酸中毒后,血钾下降,要根据情况适当补钾。
(4)代谢性碱中毒:
[病因]①持续呕吐或胃肠减压,长期应用抗酸药物或胃酸分泌抑制剂。②各种原因的缺钾及使用脱水、利尿剂。
[血气分析特点]pH>7.45,CO2-CP↑,BE↑,PaCO2代偿性↑,AB,SB和BB均↑,AB=SB,常伴有低钾、低氯、低钙血症。
[治疗]①对因治疗:治疗原发病,停用碱性药物,纠正脱水。②轻度和中度病人,用生理盐水100mL+KCl1.5~3g静滴。重度病人(pH>7.55,血Cl<70mmol/L),应补酸性液。缓慢静滴25%盐酸精氨酸或2%氯化胺。

病人临床情况的全面观察

机械呼吸治疗的病人,须专人护理,密切观察治疗反应和病情变化,并做详细记录。
(一)神经精神症状和体征
  1、神志变化:深昏迷、浅昏迷、嗜睡、谵妄、躁动、淡漠、清醒合作等之间的转归可反映病情的好转或恶化。
  2、瞳孔:大小、对光反应(间接、直接)等。
  3、知觉:痛觉、温度觉、听觉、视觉、触觉等。
  4、神经反射:结膜反射、睫毛反射、腱反射、巴比氏征等。
  5、运动状态:肌力、肌张力,肢体随意运动或不随意运动等。
(二)皮肤变化
  1、面部皮肤潮红、多汗→提示CO2潴留。
  2、肤色苍白、四肢末端湿冷→提示低血压、休克、代谢性酸中毒等。
  3、口唇、甲床青紫→提示低氧血症、末梢灌注不良。
  4、颈部静脉怒涨→提示中心静脉压升高。
  5、球结膜、踝部水肿→提示输液量多或低蛋白血症。
  6、沿静脉红肿→提示静脉炎。
(三)呼吸的观察
  1、呼吸频率、胸廓的起伏幅度、呼吸肌的运动、有无呼吸困难表现、自主呼吸与机械通气的协调等。
  2、胸部听诊:注意呼吸音的性质、长短、强弱等。
(四)循环功能的变化
  1、血压:有创性和无创性血压升高或降低,脉压差大小等。
  2、心率:增快、减慢。
  3、心律:有无心律失常及性质。
  4、心电图:有无缺血性改变。
  5、末稍循环:末稍的颜色和充盈状态。
  6、心音的强弱。
  7、心肌收缩力、心排血量等。
(五)体温 体温升高→可能有感染发生或湿化器温度过高;体温下降、皮肤苍白湿冷→休克。
(六)肾功能观察
  1、尿量:单位时间内多少、总量、尿比重等。
  2、血电解质和尿素氮等。
  3、出入总量的对比。

动脉血压的监测

  血压是血液在血管里流动地对血管壁产生的压力,是评价循环功能的重要指标之一。血压与心排血量和外周血管阻力成正比,心排血量降低而外周血管阻力增加时,血压可无明显变化。术后单纯的血压正常,并不能适时的反映血容量和组织器官的灌注是正常的。这时,一旦发生心功能不全、血液或其他体液大量丢失时,血压会立即下降。所以,术后维护动脉血压的标准是使病人维持适合于其本身具体病情的血压,才能保证重要器官及组织的灌注。
(一)测量血压的方法
  1、有创血压直接监测 穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法,经皮直接穿刺动脉插管,连接压力感受器,并与监测仪连接可测量动脉收缩压、舒张压和平均压,或用连接管与弹簧血压表连接测量动脉平均压。有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其他化验标本,必要时可通过动脉内插管直接进行动脉输血。
  2、无创血压间接监测

中心静脉压的监测

  CVP是指引流入右心房的胸腔内大静脉的压力,即由锁骨下静脉、颈静脉及股静脉插入导管送至腔静脉至右心房入口处所显示的压力。是判断血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指标。但应注意,不要孤立地观察其变化,必须结合动脉血压、脉搏、毛细血管充盈度、尿量及临床征象进行综合分析。
CVP的正常值:6~12cmH2O。
(一)CVP测定
  1、心血管手术及各种大手术的术中、术后监测。
  2、各种原因引起休克急需抢救的危重病人。
  3、心力衰竭时,判断心功能的程度。
  4、急需大量、快速输血、输液的病人。
  5、协助诊断或鉴别诊断有无心包堵塞。
  6、大量应用血管活性药物、高浓度补钾及需静脉高营养治疗的病人。
(二)CVP的测量方法
  1、中心静脉插管通过压力感受器连接于监护仪上,显示其压力波形和数据。
  2、中心静脉插管经三通与连接管连接后置于带有刻度的标尺上并高于右心房水平。测静脉压时,先将液体充满连接管,看标尺刻度值即为静脉压。
(三)中心静脉压升高与降低的常见原因及处理
  1、中心静脉压升高的原因
  (1)右心功能低下、心力衰竭、心源性休克等。
  (2)循环阻力升高:肺动脉高压、右室流出道狭窄、肺水肿等。
  (3)心包堵塞。
  (4)胸腔内压力升高:使用呼气末正压呼吸、血气胸。
  (5)药物影响:使用较强的收缩血管药物。
  (6)在病人不安静状态时,测量静脉压,如躁动、寒战、咳嗽等均可使静脉压升高。
  2、中心静脉压下降的原因
  (1)血容量不足:大量失血、利尿而未得到及时补充;
  (2)应用血管扩张药物。
  (3)应用镇静药物;
  3·处理术后监测CVP时,应结合血压(BP)的改变,能提示如下的一些循环及心功能变化:
  (1)CVP与BP同时低下,提示循环血量不足,应补充血容量。
  (2)CVP正常,BP↓可能为血容量不足或心排血量低。应用强心或升压药并试行适当的输血输液。
  (3)CVP↑,BP正常提示血容量超负荷或右心衰竭,应强心、利尿治疗。
  (4)CVP↑,BP↑提示周围血管阻力增加,循环血量增多,可用血管扩张剂和利尿剂,控制输血输液。
  (5)CVP进行性升高及BP低下,可能为急性心包堵塞或严重心功能不全,应强心利尿、行心包引流。

一般护理

(一)帮助病人翻身、拍胸 应用呼吸机治疗病人由于机械正压通气、咳嗽反射减弱、呼吸道分泌增多等原因,常发生阻塞性肺不张。经常帮助病人翻身,不但能防止褥疮的发生,而且利于分泌物引流。
  1、每小时翻身一次,危重病人可以从仰卧→左侧位45°→仰卧→右侧位45°交替翻身。
  2、在翻身的同时,医护人员用手掌叩拍患者的胸廓,自上而下,自边缘到中央顺序进行,手掌要卷曲成覆腕状,以增加共振力量。
  3、若患者能够配合,可在拍胸的同时让其咳嗽,利于痰液的排出。
  4、翻身、拍胸后给予吸痰。
  5、根据胸部X线结果,若发生了肺叶不张,且病人条件允许,采用一些特殊体位配合扣击,有利于阻塞肺叶痰液的排出。
  6、在翻身拍胸时要注意防止气管导管的脱出。
(二)褥疮的防治 机械通气患者,由于呼吸衰竭及其他严重病变、营养不足、末稍循环不良、机体抵抗力下降等原因,易发生褥疮,应注意防治。
  1、经常翻身、变换体位。
  2、受压部位应垫气圈或棉纱垫,必要时用气垫床。
  3、保持受压局部皮肤清洁干燥,用温水或50%酒精擦浴、按摩,并扑用滑石粉。
  4、增加营养,增强病人抵抗力。
  5、若已发生褥疮,按常规治疗。
(三)眼睛的护理 昏迷病人要注意防治眼球干燥、污染或角膜溃烂的发生。
  1、用凡士林纱布覆盖眼睛。
  2、用蝶形胶布将眼睑闭合后固定,必要时可行眼睑缝合。
  3、每日用氯霉素眼药水滴眼2~3次。
  4、经常清洁眼内分泌物。
(四)口腔护理
  1、清醒合作的气管切开或经鼻插管患者,每日用3%双氧水洗涤口腔3~5次,以防口腔炎的发生。
  2、不合作的患者,用上述溶液冲洗口腔,并用清水洗净。每日3次。
  3、行经口气管插管患者,由于导管和牙垫的占据,口腔护理不方便,可将牙垫取出,把开口器放于一侧牙齿,进行口腔护理后再放入牙垫固定好导管。注意防止气管导管脱出。
  4、在进行口腔清洁时,要将气管套囊封闭,以防清洁液进入气管。
  5、若口腔出现白斑,应涂送检及霉菌培养,如确定为口腔霉菌,应给予抗霉菌药物。
(五)尿路感染的预防
  1、导尿时严格无菌操作。
  2、留置尿管时,每天用1:5000呋喃西林溶液冲洗一次膀胱。
  3、神志清醒后,能自行排尿者应及早拔除留置尿管。
  4、应用抗菌素防治泌尿系统感染。
(六)静脉炎的预防
  1、长时间输液者,每条静脉保留3~5天,留置套管针。
  2、静脉刺激性大的药物(如安定、安茶碱等)应稀释后再缓慢静注。
  3、气管切开者,不宜行锁骨下静脉或颈内、外静脉穿刺,以防污染。
  4、静脉高营养液最好由大静脉输注。
  5、输液静脉每日缓慢推注1%普鲁卡因10ml+地塞米松2mg两次,以保护静脉;也可在静脉外涂血管扩张剂(用5%硝酸甘油20ml+阿托品50mg配制)。
(七)胃管的放置和胃肠营养的供给
  1、放置胃管的目的:①胃肠减压:气管插管前由于面罩加压给氧,有时气体进入胃肠,出现胃扩张,放置胃管后可减压。②抽取胃液进行pH、潜血等检查,以了解胃酸的情况及有无胃粘膜出血。③经胃管注入治疗性药物:气管插管病人由于经口服药不便,可经胃管注入药物治疗,以减少静脉用药量。④发生消化道出血者,可经胃管给予三七粉、云南白药、氢氧化铝凝胶、三九胃泰溶液等药物以达到止血和保护胃粘膜作用。⑤经胃肠补充营养:开始时注入清水、葡萄糖溶液、橘汁等,以后根据情况补给流质饮食。
  2、放置胃管的方法:①气管切开者,若病人能吞咽、放置胃管不太困难。②对于经口鼻气管插管者,可借助喉镜下入胃管。
(八)其他护理
  1、每4小时活动肢体、关节,预防关节僵直硬化。
  2、每4小时按摩肌肉,防止肌肉萎缩。
  3、肢体穴位针刺或电刺激,利于防止肌肉萎缩。

呼吸道分泌物的清除

(一)清除呼吸道分泌物的意义
  1、保持呼吸道通畅,减少气道阻力。
  2、防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎。
  3、防止分泌物干结脱落而阻塞气道。
  4、呼吸道分泌物性质的观察和细菌培养对于指导选用抗菌素和湿化温化器的调节有一定的价值。
(二)吸痰管的选用
  1、粗细:根据气管导管的内径大小选用吸痰管,其外径不超过气管内径的1/2。若吸痰管过粗,产生的吸引负压过大,可造成肺内负压,而使肺泡陷闭。若过细,吸痰不畅。
  2、长短:吸痰者硬度要适中,过硬容易损伤气道粘膜,过软易被吸扁而影响吸引。一般应用专用的吸痰管,也可用不同型号的导尿管替代。导尿管尖端应剪去1~1.5cm,并在两侧开1~2个小圆孔,以分散吸引负压,减少气管粘膜的损伤,提高吸引效果。
(三)正确吸痰方法
  1、吸痰应严格无菌操作,可用无菌镊子夹住吸痰管。最好带无菌手套进行吸痰操作。
  2、准备多根无菌吸痰管。
  3、吸痰前先高浓度氧吸入1~2分钟。
  4、吸引负压,以不超过-50mmHg(-6.7kPa)为宜。
  5、将吸痰管伸入气管导管,边旋转边吸引,直至气管、支气管内,动作一定要轻柔。
  6、每次吸痰不超过15秒钟。
  7、若痰没吸完,应给予纯氧呼吸10~15次后,再行吸引,切禁长时间吸引,以免发生缺氧。
  8、吸痰后再用纯氧吸入1~2分钟,然后把吸入氧浓度调至吸痰前水平。
  9、一定要先吸气管,后吸口腔和鼻腔分泌物。
  10、在吸引气管分泌物时,鼓励病人咳嗽,以吸出深部分泌物。
  11、痰液过稠不易吸出时,可先向气管内注入3~5ml湿化液,然后再吸引。
  12、若要导管套囊放气,应先行气管内吸引,再行口咽部吸引,放掉气囊内气后,换另一根无菌吸痰管再吸引气管内分泌物。
  13、将用过的吸痰管清洗,集中消毒后再用。或使用一次性吸痰管,尤其是伴有气道绿脓杆菌感染者。
  14、吸痰用的无菌贮水瓶也要准备两个,分别供吸气管和口鼻部使用。

气管插管的护理

1、随时检查气管导管插入的浓度,及时发现导管滑入一侧支气管或滑出。
2、头部稍微后仰,以减轻导管对咽、喉的压迫。
3、1~2小时转动变换头部,避免体表压伤及导管对咽喉的压迫。
4、导管要固定牢靠,避免随呼吸运动使导管上、下滑动,以损伤气管粘膜。
5、选用适当的牙垫,比导管略粗,避免病人将导管咬扁。
6、注意口腔护理定时用3%双氧水和清水冲洗。
7、若气道阻力大或导管过细、死腔量大,可把留在口腔外的导管剪除。
8、注意气管及口腔吸痰。
9为防止气管套囊对气管粘膜的长时间压迫,每间隔3~4小时将囊气体放掉3~5分钟,放气前先行口腔、咽部吸引。放气后套囊以上的分泌物可流入气管,应经导管吸引。重新充气压力不要过高,可采用最小漏气技术。
10、气管拔管后应密切观察病人,注意有无会厌炎。喉痉挛等并发症发生,并给予鼻导管或开放面罩吸氧,以防低氧血症。

气管导管的拔除

一、气管拔管的指征
  1、撤离呼吸机成功,观察1~2天。在FiO2<0.4时,血气分析正常,估计不再行机械通气治疗。
  2、病人咳嗽反向、吞咽反射恢复。
  3、咳嗽力量较大,能自行排痰。
  4、自主潮气量>5ml/Kg;呼吸频率:成人<20次/分,小儿<30次/分,婴幼儿<40次/分。
  5、检查无喉头水肿,上呼吸道通畅。
  6、下颌活动良好,以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。
  7、胃内无较多的内容残留,避免拔管后呕吐误吸。
  具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
二、拔管方法
  1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等器具物品。
  2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净。放掉套囊中的气体,再次吸引气管。
  3、拔管前吸入50~100%氧气1~2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。
  4、将吸引管插入导管并越出内端口,一边作气管内吸引,一边随同气管导管一起慢慢拔出(5秒钟左右),以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。
  5、拔除导管后,继续吸引口、咽部的分泌物,并将头偏向一侧,以防呕吐误吸。
  6、密切观察呼吸道是否通畅、托起下颌,面罩给氧,必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。
  7、气管切开病人导管拔除前1~2天应放出套囊的气体,间断堵塞导管外口,观察经上呼吸道自主呼吸情况良好,拔管后可从造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者,可用纱布堵盖造口,间断换药,使其自行愈合。
  8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好,应面罩紧闭加压吸氧,必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后,再次插管。

撤离呼吸机的指征

1、病人一般情况好转和稳定,神志清楚,感染控制,循环平衡,能自主摄入一定的热量,营养和肌力良好。
2、呼吸功能明显改善:①自主呼吸增强,常与呼吸机对抗。②咳嗽有力,能自主排痰。③吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难,无缺氧和CO2潴留表现,血压、心率稳定。④降低机械通气量,病人能自主代偿。
3、血气分析在一段时间内稳定,血红蛋白维持10g/dl以上。
4、酸碱失衡得到纠正,水电解质平衡。
5、肾功能基本恢复正常。
6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求,病人能够予以配合。
撤离呼吸机的方法

  根据病人的不同病情选用适当的撤机方法。有的患者不需要过渡阶段,可直接从机械通气转为自主呼吸。有的则需要相当长的过渡过程,反复试验才能成功。个别病例可能多次撤机失败,需要几年、数十年的机械通气。

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